25 aprile 2016 ~ 2 Commenti

Cannabis Toscana, perché disturba ?

*Tos Cannabis ... per tuttiSono ormai due anni che la Cannabis è utilizzata a pieno regime nell’ambito del Servizio Sanitario della Regione Toscana, in base alla specifica Legge regionale n° 18 – 8 maggio 2012, e diciamo pure con ottimi riscontri sia dal punto di vista medico, sia dal punto di vista dei pazienti, che hanno accolto l’ intervento legislativo con particolare favore, con ancora difficoltà organizzative da parte di alcune farmacie ospedaliere a coprire l’intero territorio regionale, anche se ad oggi le richieste prevalenti provengo dalle aree circostanti le zone delle tre Aziende Ospedaliero Universitarie. La possibilità di utilizzare le preparazioni galeniche in ambito ospedaliero di origine vegetale fu una proposta personale, scritta in tempi “non sospetti” addirittura nel Piano Sanitario Regionale 1996-98, quando poi la recente legge “Disposizioni organizzative relative all’utilizzo di talune tipologie di farmaci nell’ambito del servizio sanitario regionale”  è entrata nel merito appunto delle preparazioni a base di Cannabis appunto.

E come sappiamo ormai bene la Cannabis per i cittadini residenti in Regione Toscana è concepibile  a carico del SSR se prescritta da medici operanti in Centri Ospedalieri, erogata presso le farmacie ospedaliere delle ASL/AOU, utilizzabile secondo queste due modalità: a)  medicinale Sativex (AIFA 387/2013), indicato nel trattamento della spasticità da sclerosi multipla in pazienti che non abbiano avuto risposta adeguata ad altri medicinali.  b) preparazioni galeniche magistrali a base di Cannabis, con le seguenti indicazioni: spasticità secondaria a sclerosi multipla e altri gravi malattie; dolore oncologico refrattario a morfina, utilizzabile in associazione ad altri analgesici; dolore cronico di origine neurologica resistente ai farmaci specifici e agli oppiacei; sindrome di Gilles de la Tourette.

Chi disturba realmente la legge toscana ?

In questi due anni le Farmacie delle strutture pubbliche hanno preparato cartine di Cannabis flos 19% THC, come da prescrizioni ospedaliere per la somministrazione ai pazienti, in regime di ricovero ed anche successivo utilizzo a livello domiciliare, secondo appunto le norme. Una volta trovata la dose terapeutica utile al controllo del sintoma il centro ospedaliero predispone un Piano Terapeutico sulla base del quale il medico di MMG mensilmente redige la prescrizione che serve alla farmacia della ASL territoriale per la preparazione della forma farmaceutica di Cannabis. Cartine o capsule, abitualmente utilizzata per decotto uso orale o in via subordinata per aerosol.

Ebbene duole non poco leggere su riviste dove si dovrebbe discutere di tecnica scienza e professione, attacchi di tipo politico ad una legge, appunto quella Toscana, che ha voluto e vuole, garantire un minimo di accesso alla Cannabis medica gratuita, a certe categorie di pazienti, gratuita cioè a carico del Servizio Sanitario Regionale: “E’ stata più una mossa politica che altro” .

Queste cose potrebbe scriverle solo un avversario politico ma non un professionista sanitario che conosce i nostri malati che stanno utilizzando la Cannabis che ormai da due anni a questa parte prescriviamo e consegniamo gratuitamente ai nostri pazienti. Appunto sulla base di una legge regionale. Ma quale politica ? Attenzione! Noi né vendiamo Cannabis, né regaliamo biglietti per lo stadio né schede elettorali. Noi curiamo i pazienti. Ed è quello che abbiamo fatto, stiamo facendo e faremo ancora di più. Caro il Nostro.

In questi due anni, la sola Farmacia Ospedaliera di Careggi ha preparato ben oltre 42.500 cartine, con dosaggi variabili da 25 a 200 mg di Cannabis flos 19% . Il dosaggio maggiormente richiesto sono state le cartine da 50 mg. Con un incremento di oltre il 100 % delle preparazioni tra il 2014 e il 2015. Se a questi dati, pur sommari, si aggiungono poi quelli relativi alle farmacie delle altre Aziende Ospedaliero Universitarie toscane e della altre farmacie Ospedaliere della ASL di Firenze e di tutta la Toscana, si può facilmente intuire l’enorme importanza clinica che ha suscitato in pochissimo tempo la disponibilità di questa “erba medica” per i nostri pazienti, non solo oncologici, non solo neurologici. Ed in verità le prescrizioni alla Farmacia della nostra AOU Careggi sono pervenute da vari reparti, come la  Neurologia, Medicina Integrativa, Gastroenterologia,  Urologia, ecc., oltre che ovviamente, ed in misura nettamente superiore come era prevedibile, dal Centro di Cure Palliative e Terapia del dolore.

Questi, cari signori politici, si chiamano “pazienti” che hanno usufruito e che stanno sempre più usufruendo di un medicinale, e spesso anche con ottimi risultati, benchè prevalentemente in forma di tisana,  Checché se ne dica e checché se ne scriva…

Up date

Ebbene a distanza di due anni dall’ entrata in vigore operativa, c’è la necessità di un update sull’argomento ? Ci sono novità importanti ? Forse più di una. Poi saranno certo i dati elaborati scientificamente, una volta pubblicati a dire la loro, in termini di efficacia terapeutica, appropriatezza prescrittiva, opportunità, risparmio economico, sicurezza, ecc. Ma nell’insieme, fin d’ora, vedendo quello che possiamo riscontrare dall’esperienza ambulatoriale quotidiana,  la risposta in termini di risultati è mediamente positiva assai, sia nei confronti del dolore neuropatico, sia nei confronti dei pazienti con dolore oncologico complesso. Positiva è pure la compliance del paziente all’assunzione del  decotto orale, nonostante la scarsa biodisponibilità “teorica” dei cannabinoidi. Abbiamo tutta una serie di accorgimenti tecnici e clinici che ci consentono di ridurre al minimo questi inconvenienti e i risultati clinici sui pazienti sono la prova del 9. La verifica dell’efficacia noi, da medici, la facciamo sui pazienti non dentro la tazza di decotto, né dentro la pasticca, né  dentro la boccetta dell’olio… Per noi contano ovviamente i risultati, che vediamo tutti i giorni orami da due anni a questa parte, a conferma peraltro di quello che dicono le Autorità sanitarie di questo nostro Paese.

Il decreto del Ministero

Qual è la novità che forse più merita essere riportata del Decreto del Ministero di recente pubblicato in Gazzetta Ufficiale (n° 279, 30.11.2015) ?  Il decreto è voluto appositamente per sancire l’istituzione e le funzioni delle Organismo statale per la Cannabis ad uso medicinale, con tanto di autorizzazione alla coltivazione, modalità di produzione  e tutto quanto questo comporti, ma il dettaglio importante di questo documento per noi non è rappresentato tanto dagli articoli che descrivono le norme autorizzative alla fabbricazione della Cannabis, e neppure le parti relative alle preparazioni utilizzabili (decotto, aerosol, olio si, olio no, sul quale sembra ora convergere l’attenzione di tutti i farmacisti… anche se capisco bene…). Ovviamente ben vengano preparazioni evolute dal punto di vista farmaceutico. Sono il primo ad auspicarle. Io  fui il primo a farlo pubblicamente nel congresso nazionale del 2014 quando ancora materialmente in Toscana neppure avevamo iniziato ad usarla la Cannabis… Quindi…

Ma, tra le tante cose riportate, una novità positiva e importantissima a mio giudizio ci sta nell’ Allegato Tecnico, che è quella relativa all’uso medico della Cannabis. Cioè le importanti novità cliniche che ne derivano.

Il testo recita espressamente che gli impieghi di cannabis ad uso medico riguardano:

  1. l’ analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistente alle terapie convenzionali
  2. l’ analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace
  3. l’effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali
  4. l’ effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard
  5. l’ effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali
  6. la riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la Tourette che non può essere ottenuta con trattamenti standard

Questo paragrafo quindi consente di allargare di molto le indicazioni terapeutiche rispetto quanto già previsto dalle norme della Regione Toscana. Ben inteso che la rimborsabilità a carico del Servizio sanitario regionale è subordinata alle indicazioni emanate da parte delle Regioni o Province autonome, ma:

1)     certe limitazioni prescrittive che provenivano dallo stesso Ordine dei Medici, se non altro nell’attività libero professionale potrebbero venir meno, e la prescrivibilità della Cannabis potrebbe essere di molto ampliata;

2)     fin da subito la stessa Regione Toscana potrebbe anche ripensare e prevedere un ampliamente del regime di rimborsabilità.

keep calmL’estensione degli impieghi terapeutici, sono le vere novità che interessano i pazienti e i professionisti della salute. Sapendo leggere tra le righe, il medico oggi, ha anche solo deontologicamente, una maggiore libertà che finora non aveva, e questo apre la strada della Cannabis a numerosi pazienti che ne possono favorevolmente usufruirne in sicurezza.

Notare anche che al punto 2 si parla non di dolore neurogeno bensì di dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno)

E sull’onda del decreto ministeriale altre ancora possono essere le patologie mediche riservandole in base al principio della Responsabilità medica (come ad esempio l’ epilessia farmaco resistente, ecc.).

Per un professionista veramente attento, attento alle esigenze dei malati, questa è la parte del decreto che merita la maggiore attenzione, lettura e rilettura, e, se vogliamo, anche direi esaltazione, e che debba essere salutata con particolare  soddisfazione.  Da notare pure che il tutto è supportato da puntuali riferimenti di letteratura.

Ebbene quindi, prima di tutto, del decreto deve essere valutata questa grande apertura del Ministero all’uso medico, che fin ora non era mai stata presa in considerazione in un dispositivo di legge. E di questo nessuno ne parla. Come se non fosse la parte più importante di tutto. Poi che i politici extra Toscana considerino invece la rimborsabilità del medicinale. Poi tutto il resto.

Non il contrario.

(Lo dico sottovoce e tra parentesi: stiamo parlando ovviamente delle ripercussioni positive che una cosa del genere può avere sui cittadini ammalati, cioè sui nostri pazienti … )

Leggendo, ascoltando, parlando, sembra invece che vengano date altre priorità, focalizzate altre problematiche, emerse pure con il decreto, seppur importanti, ma che se non collocate ciascuna al loro posto, rischiano di apparire come mere diatribe di bottega, facendo perdere invece quel loro importante  valore tecnico-scientifico che pure hanno.

Intanto quindi Tos Cannabis. Tutt’altro che iniziativa meramente politica ! Iniziativa sanitaria eccome !  A favore dei pazienti.

E di queste iniziative noi ne vorremmo di più, semmai anche di migliori, ci mancherebbe, dopo anche questo decreto …. e ovunque. Se gli altri politici, quelli che più parlano e meno fanno, ne fossero sono capaci… o meglio, volessero esserne capaci. Cannabis … per tutti. Noi l’abbiamo pure già scritto in un libro. Costa anche poco.

Fabio Firenzuoli

 

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